La Dra Karina Pesce es médica Especialista Universitaria en Mastología, Experta Universitaria en Imágenes Mamarias, con amplia experiencia y dedicación en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria benigna y cáncer de mama.
Doctora en Medicina. Magister en Gestion y Direccion Hospitalaria
Ex-Fellow del Istituto Europeo di Oncología de Milán.
Jefa Sección Diagnóstico e Intervencionismo Mamario del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Este artículo publicado el día viernes 23 de noviembre en el Diario Clarín nuevamente pone en tela de juicio la utilidad de la mamografía y plantea la posibilidad de un aumento del sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de mama. Este artículo siembra incertidumbre en la población general y en la médica. Es por ello que quiero aclarar algunos conceptos vertidos y plantear mi postura. El objetivo de un programa de screening es el de reducir la mortalidad de la enfermedad en la medida que el programa permita diagnosticar la enfermedad en una fase pre-clínica (es decir antes de que la enfermedad de síntomas), lo que mejora la efectividad del tratamiento, con respecto a si se hubiera diagnosticado en fase clínica y en consecuencia en un estadio más avanzado de la enfermedad. En el caso específico de la enfermedad cáncer de mama, el objetivo de un programa de screening con Mamografía es reducir el número de muertes por cáncer de mama. El screening poblacional a través de la mamografía ha cumplido con este objetivo; ha logrado una reducción significativa de la mortalidad asociada al cáncer de mama de forma independiente a la indudable contribución que se ha obtenido con la evolución de los tratamientos oncológicos. Disminuyen la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente un 25% en los países occidentales. Pero que significa la palabra sobrediagnóstico del cáncer de mama que plantea el artículo en cuestión? La definición más aceptada de sobrediagnóstico no es patológica es epidemiológica: El Sobrediagnóstico es diagnósticar una "enfermedad" que nunca causará sintomas o la muerte del paciente. Se trata de un problema, ya que convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y conducen a tratamientos que sólo pueden causar dano, al no aportar ningún beneficio a su salud. En el caso específico del screening con mamografía es que estamos diagnósticando cánceres en personas que nunca morirán por la enfermedad. Ésta es la definición utilizada por la mayoría de los críticos enérgicos del screening, quienes insisten en que los efectos nocivos del sobrediagnóstico superan el beneficio que aporta la mamografía. En el contexto más amplio del sobretratamiento, se acepta que un gran número de pacientes con cáncer de mama, incluyendo aquellas que tienen tumores palpables, también son "sobretratados", ya que en la mayoría de las pacientes tratadas con quimioterapia podría sobrevivir sin ella y una minoría (afortunadamente!!) de las pacientes a pesar de la quimioterapia igualmente van a fallecer. Entre estos dos extremos se encuentra un grupo de pacientes con cáncer de mama, cuyas vidas se salvan como resultado de la quimioterapia. Aunque exista para un grupo de pacientes una posibilidad de ser "sobretratada", la medicina actual no está en condiciones de poder deslindar a priori cuáles son los tumores potencialmente poco agresivos y sobre los que no no habría que actuar, tampoco tenemos datos que nos permitan dejar sin biopsiar a unas microcalcificaciones con cierto grado de sospecha, ni tampoco existen rasgos patológicos que puedan ayudarnos a diferenciar un cáncer progresivo de aquél que no progresará. Como conclusión quiero transmitirles que a pesar del extenso debate y las múltiples controversias sobre el screening mamográfico, podríamos afirmar que tanto los que estamos a favor como los que están en contra coincidimos en que la mamografía no es la solución al cáncer de mama, ya que no todas la vidas se salvan con la detección precoz y no todos los cánceres son detectados con este método. Pero hasta que se descubra como evitar el desarrollo del cáncer, o que se encuentre una cura universal o un mejor método diagnóstico, el screening mamográfico es la mejor oportunidad que hoy le podemos ofrecer a las mujeres para reducir la posibilidad de morir por un cáncer mamario.
sábado, 17 de noviembre de 2012
Que significa el
término BIRADS que se coloca al final de un informe mamográfico?
El término BIRADS es
la sigla en inglés de Breast Imaging Report and Data base System. Fue publicado
y registrado por el Colegio Americano de Radiología por primera vez en 1992,
desde entonces ha tenido cuatro actualizaciones. Es una herramienta muy útil que
fue creada inicialmente para unificar criterios
en las interpretaciones y reportes de las mamografías.
Su uso posteriormente se extendió a otros estudios mamarios
como la ecografía mamaria, la resonancia magnética nuclear y nos permite estandarizar
los informes radiológicos.
El especialista en imágenes mamarias después de evaluar la
mamografía, realizará un informe describiendo las imágenes con la terminología
consensuada y asignará una clasificación
numérica en el informe de tal manera que el informe del estudio y su conclusión
pueda ser entendido por todo médico
radiólogo y por todo médico, especialista en Mastología de cualquier parte del
mundo. Es decir nos permite que todos hablemos en el “mismo idioma”.
Se enumera del cero al seis.
BIRADS O: significa que necesitamos de más estudios para
llegar a una categoría final. Por ejemplo puede que sus mamas tengan mucha
glándula mamaria y que por esta causa en la mamografía se visualice un tejido
mamario denso y que el radiólogo necesite de una ecografía para poder terminar
de evaluar su mama.
También le puede informar un BIRADS 0 en caso de necesitar
estudios adicionales como magnificación (ampliación con aumento de un sector en
particular de la mama que le interese al radiólogo investigar), resonancia
magnética nuclear de la mama y en aquellas mujeres que tienen prótesis mamarias
y que no realizaron la mamografía con la técnica de Eklund (técnica especial
para ver el tejido mamario en donde se empuja la prótesis hacia atrás y solo se
comprime el tejido mamario para la mamografía).
Que en su mamografía se informe un BIRADS 0 no significa necesariamente
que tenga una patología, Solamente significa que debe realizar más estudios
para llegar a un diagnóstico final que en la mayor parte de los casos la
conclusión final es normal o benigno.
BIRADS 1: significa que el resultado es normal. La recomendación es control mamográfico anual
BIRADS 2: significa que el resultado de su mamografía es
normal pero que presenta hallazgos benignos a mencionar como por ejemplo calcificaciones
de la piel, calcificaciones dispersas en la glándula, calcificaciones
vasculares, ganglio intramamario (ganglio de forma y tamaño normal que se
proyecta dentro de la glándula mamaria), etc.
La recomendación es control mamográfico anual
BIRADS 3: significa que en la mamografía han encontrado una
imagen que presenta una sospecha baja de malignidad y que tiene altas chances
de ser benigno. El significado de “probablemente benigno” que se informa en su
mamografía significa que tiene más de un 98% de posibilidades de que el
hallazgo encontrado sea benigno.
La recomendación sugerida es control a los seis meses de la
imagen. Si se mantiene igual a los 6 meses la misma va a ser mantenida bajo
estricta vigilancia durante un período no menor a 2 años. Pasado el plazo de
los 2 años y si la imagen permanece igual, sin cambios (mismo tamaño, misma
forma, mismo número en caso de microcalcificaciones) significa que la imagen
encontrada en la mamografía es benigna y por lo tanto el radiólogo deberá
recategorizarla, y bajar su categoría de BIRADS de 3 a 2.
BIRADS 4: significa que han encontrado una imagen que presenta
cierto grado de sospecha.
El BIRADS 4 se divide en 3 grados de sospechas, la sospecha
de ser maligno varia entre un 2 y un 94%
A: bajo grado de sospecha de malignidad, la posibilidad de
que la lesión sea maligna es del 3 al 49%
B: sospecha intermedia de malignidad, la posibilidad de que
la lesión sea maligna es del 50-89%
C: alta sospecha de malignidad, la posibilidad de que la
lesión sea maligna es de 90-94%
La recomendación es tomar
tejido o células de la imagen y analizarlo (estudio histológico o citológico) para
poder llegar a un diagnóstico final. El modo en que se realizará el estudio
dependerá de muchos factores que tendrá en cuenta su médico mastólogo por
ejemplo del tipo de imagen, del tamaño de
la lesión, del tamaño de la mama de la paciente, de la localización de la
lesión, etc.
Deberá ser su médico
mastólogo quien le aconseje cual es el mejor método para llegar al estudio histológico.
Puede ser mediante punciones con agujas (punciones percutáneas: core-biopsy o
de vacío: Mammotome o Suros) o mediante una biopsia quirúrgica.
BIRADS 5: Presenta una imagen con alta sospecha de ser
maligna. En más del 95% de los casos la lesión es un cáncer de mama. Siempre se
debe tener un estudio del tejido (histológico) de la lesión.
Tenga en cuenta que también en un bajo porcentaje (hasta un
5%), algunas de estas lesiones son benignas pero que en las imágenes y en la
clínica pueden simular ser un cáncer de mama, y que cuando se estudian con
punciones o cirugía resultan ser benignos.
BIRADS 6: ya se tiene el diagnóstico de que es un cáncer de
mama certificado con el estudio histológico, pero que esta realizando más
estudios antes de la terapia definitiva.
Por ejemplo aquella paciente que tiene una
punción con diagnóstico de cáncer de mama de tipo “lobulillar” que realiza una
resonancia magnética nuclear como parte de su estadificación pre-quirúrgica con
la finalidad de buscar más lesiones que no se visualizaron en la mamografía y
ecografía mamaria, etc.
En el mes internacional de Lucha contra el cáncer de mama:
Que debemos saber de la mamografía?
Actualmente, la prevención más eficaz del cáncer de mama es la detección
precoz.
La técnica de exploración más importante para el diagnóstico precoz del cáncer
de mama es la mamografía, la cual permite detectar los pequeños tumores antes
de que se perciban al tacto. Es la mejor herramienta de detección precoz actual
y utiliza un grado de radiación muy bajo.
Preguntas frecuentes:
-¿Como puedo hacer el diagnóstico Precoz del cáncer de mama?
El diagnóstico precoz del cáncer de mama, en etapa no
palpable se realiza mediante la realización anual de la mamografía a partir de
los 40 anos.
-¿A partir de qué edad y con que frecuencia se debe realizar la mamografía?
En este sentido, deberá usted seguir las recomendaciones de su mastólogo.
Como orientación general podríamos decir que:
-Se debe realizar una mamografía
anualmente a partir de los 40 años.
Esta periodicidad puede variar con cada caso particular, pero será su médico mastólogo quién lo determine.
-¿Que es la Mamografía?
La mamografía es un tipo específico de imágenes que utiliza un sistema de
dosis baja de rayos X para examinar las
mamas. Es un exámen medico no invasivo que se utiliza para asistir en la
detección temprana y el diagnóstico de las enfermedades mamarias en las
mujeres.
-¿En que forma debo preparme para la Mamografía?
El mejor momento para realizar una mamografía es una semana
después de su período, No programe su mamografía para la semana anterior a su período si sus mamas normalmente están sensibles durante este tiempo.
Recuerde que si su mama está muy sensible no podrá ser comprimida adecuadamente y esto conlleva a una mamografía de mala calidad diagnóstica.
Siempre informe al técnico o medico de diagnóstico por imágenes si existe la posibilidad de
estar embarazada.
También se recomienda las siguientes medidas:
No utilice desodorante, talco en polvo o loción en las
axilas o en las mamas el día del examen. Esto puede aparecer en la placa mamografía y simular acúmulo de microcalcificaciones y generar confusión diagnóstica.
Describa cualquier síntoma o problema en las mamas al técnico
que realiza el examen.
Si presenta cicatrices de cirugías en la mama refiéraselas al técnico para que pueda señalizarlas con un marcador radio-opaco (como una cinta con alambre de cobre por ejemplo).
También deben señalizar con un marcador radio-opaco (perdigón metálico) lunares de gran tamaño o verrugas que asienten sobre la superficie de la mama, ya que muchas veces lunares o verrugas que no se señalizan se pueden ver en la mamografía y se confunden con un nódulo en la lectura mamográfica.
Si posee lleve mamografías anteriores, para que el
radiólogo al momento de realizar la lectura de la mamografía actual pueda
compararlas con las anteriores. Sutiles diferencias entre las mamografías
actuales y las anteriores puede ayudar al médico radiólogo a un diagnostico
precoz del cáncer de mama.
Pregunte cuándo estarán disponibles sus resultados: No
asuma que los resultados son normales si su médico o el establecimiento no se
pone en contacto con usted.
Ud. debe retirar sus resultados y a pesar que le puedan haber comentado que estaba todo bien durante el exámen mamográfico, sera su médico mastólogo quien debe verlos y explicarles los resultados.
-¿Como se realiza una Mamografía?
Durante la mamografía, una técnica radióloga especialmente calificada
posicionará su mama en la unidad de mamografía. La mama será colocada en una
plataforma especial y comprimida con una paleta (por lo general hecha de Plexiglás
transparente u otro plástico). La
Técnicacomprimirá
la mama gradualmente.
La compresión de la mama es necesaria para:
Aplanar el grosor de la mama de manera que todos los
tejidos puedan visualizarse y evitar superposición de las estructuras normales
de la mama.
Mantener la mama firme con el fin de minimizar lo que se
vea borroso en la imagen a causa del movimiento.
Usted debe permanecer inmóvil y se le puede solicitar que contenga la
respiración por unos segundos mientras se toma la imagen de rayos X para
reducir la posibilidad de que ésta resulte borrosa.
Al completar el examen, se le solicitará a usted que espere hasta que el
medico radiólogo determine que se hayan obtenido todas las imágenes necesarias.
El proceso de examen tomará aproximadamente 15 minutos.
-Que sensaciones experimentare antes y después de la Mamografía?
Sentirá presión en la mama mientras la paleta de compresión la aprieta.
Algunas mujeres con mamas sensibles pueden experimentar incomodidad. Si este es
el caso, programe la realización del procedimiento cuando las mamas se
encuentren menos sensibles (de preferencia en el post-menstruo). Informe a la técnica si tiene dolor a medida que aumenta la
compresión.
Habitualmentemente posterior al examen no experimentara ningún malestar o
molestia.
-Al ser la mamografía un estudio que utiliza radiación esto conlleva riesgo para la mujer? Si bien es cierto que la mamografía utiliza rayos, las dosis que se usan cuando la mamografía se realiza con un mamógrafo de última generación analógica o digital son muy muy bajas. La dosis efectiva de radiación en una mamografía es equivalente a la que cualquier persona recibe por la radiación ambiente en el transcurso de un mes.
-Es cierto que realizar mamografías anualmente aumenta la incidencia del cáncer de tiroides y que debemos solicitar la protección plomada de la tiroides cuando me realizan una mamografía?
Esto es un temor infundado que diariamente se está difundiendo entre las mujeres a través de las redes sociales (cadenas de mail, Facebook, Twiter). Este mensaje que difunde el miedo entre as mujeres alertándolas sobre el aumento de la incidencia del cáncer de tiroides por la práctica de la mamografía, alentándolas a que soliciten la protección plomada de la tiroides y tildando de cuasi "delincuentes" a quienes en su práctica diaria no se la ofrezcan se basa en datos mal interpretados de la literatura.
Si bien es cierto que hubo un aumento en la incidencia del cáncer de tiroides este incremento fue por igual entre hombre y mujeres. Hombres que no efectúan una mamografía anual como las mujeres.
A modo de respuesta a esta desinformación o información mal intencionada que se estaba transmitiendo a la población, se han publicado estudios científicos que demuestran que la radiación recibida por la tiroides al realizarse la mamografía es muy baja, casi despreciable y no es necesaria la utilización de protectores plomados en el cuello al realizarse la mamografía. Estos estudios han demostrado que la dosis de radiación recibida por la tiroides luego de una mamografía bilateral con dos incidencias tiene un efecto danino igual o menor al equivalente de 30 minutos de exposición a la radiación del medio ambiente.Indicando que la dosis de radiación recibida es despreciable.
Si bien los protectores plomados pueden ofrecer una "falsa tranquilidad psicológica" a la mujer, pueden afectar el posicionamiento adecuado de la paciente lo que haría que parte del tejido mamario quede fuera del campo de estudio de la mamografía o que el protector oculte parte del tejido mamario y que sea necesario la repetición del estudio. Lo que conlleva a un efecto secundario no deseado que es repetir nuevamente la incidencia mamográfica con del doble de radiación. Todo esto nos indica que utilizar un protector plomado para la tiroides durante una mamografía no sólo no aporta un beneficio en términos de prevención del cáncer de tiroides sino que atenta contra la calidad de los resultados de la mamografía.
Por todo ello, el Colegio Americano de Radiología (ACR) y la Sociedad de la Imagenología mamaria (SBI) que presentaron una declaración conjunta, la Asociación Americana de Tiroides (ATA) que publicó recientemente la "Guía para la utilización de protección tiroidea durante la realización de estudios radiológicos médicos y Odontológicos" y en nuestro país la Sociedad Argentina de Radiología y la Sociedad Argentina de Mastología ratificaron unánimemente que NO es necesaria la utilización de protección plomada para la tiroides al realizarse la mamografía.
